Трансплантация почек у животных

Трансплантация почек у животных

Трансплантация почки – это операция, целью которой является перенос утратившейся фильтрационной функции почек реципиента на донорскую почку. Данная цель реализуется путем интеграции сосудистого русла почки донора в системный кровоток реципиента путем формирования новых сосудистых анастомозов трансплантата с каудальной полой веной, аортой, а так же формированием мочеточнико-пузырного анастомоза (неоуретероцистоанастомоз) для отведения мочи от трансплантата.

1. Кандидаты на трансплантацию

Потенциальным кандидатом на трансплантацию является животное с любым нефрологическим диагнозом, который устойчиво прогрессирует. У кандидата не должно быть угрожающих жизни сопутствующих и инфекционных заболеваний, включая вирусоносительство. Скорость прогрессирования нефрологического диагноза и значения измеряемых показателей, таких как возраст, степень уремии, ацидоза и пр., не являются прямым показанием или противопоказанием к пересадке. Каждый клинический случай является уникальным и решение о пересадке принимается комплексно, учитывая не только измеряемые показатели, но и так же общее состояние пациента. Ниже, в разделе Посттрансплантационные осложнения будут рассмотрены пример двух случаев пересадок, выполненных с противоположными исходными данными:

  1. Небольшой возраст (10,8 лет), сильная уремия и как следствие – тяжелое общее состояние.
  2. Большой возраст (15 лет), небольшая уремия, общее состояние – хорошее.

10-летний пациент провел в ОРИТе после пересадки три недели с массой проблем, а 15-летний – 4 дня и был выписан домой с хорошим самочувствием и аппетитом.

2. Гистосовместимость пары донор-реципиент

Как показывает зарубежная практика пересадок почек у животных, основная проблема данной операции – ненадежное определение степени совместимости аллографта (аллографт – трансплантат, выделенный от особи одного генотипа и пересаженный особи другого генотипа в пределах одного вида) донора с реципиентом. В гуманной медицине, для этих целей применяются исследование главного комплекса гистосовместимости (ГКГС), или MHC – major histocompatibility complex донор-реципиент. Их существует 2 класса, их еще называют генами лейкоцитарных антигенов человека (HLA – human leukocyte antigen), соответственно, аналоги этих генов есть и у кошек, и у собак: (DLA – dog leukocyte antigen) и (FLA – feline leukocyte antigen). Проблема состоит в том, что в гуманной медицине разработаны методы типирования HLA, основанные на исследовании ДНК, при котором определяются локусы HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR, c определением более 80 антигенов, кодируемых более чем 2200 различными аллелями, а в ветеринарии – эти исследования только начаты. Единственных в мире, реально практикующих в настоящее время пересадку почек двух коллег, мы смогли найти в США, при подборе донора они используют обычную перекрестную пробу (метод описан как в их работах, так и в личной переписке с нами). Мы начали применять его и обнаружили, что при таком подборе, чуть ли не каждый второй донор – подходит реципиенту, что решительно выбивается за рамки представлений о вероятности совместимости и конфликте донор-реципиент у наших гуманных колег-трансплантологов, так как FLA у кошек и не так изучен как HLA у людей, но от этого он не становится менее вариативен, чем у человека:

«Удивительно, но, несмотря на полезность кошки в моделировании вирусного иммунитета человека, мало что известно о комплексе кошачьих лейкоцитарных антигенов класса I (FLAI). Сообщалось только о нескольких кодирующих последовательностях с неопределенным происхождением локуса и паттернами экспрессии. Предполагается, что из 19 генов класса I три локуса – FLAI-E, FLAI-H и FLAI-K – кодируют классические молекулы. Мы амплифицировали 33 аллеля FLAI-E, FLAI-H и FLAI-K у 12 кошек различных пород, впервые идентифицировав аллели трех разных локусов у одного вида кошек. Мы также определили гипервариабельные области этих генов, что позволило присвоить имена как новым, так и установленным аллелям. Как и предполагалось, FLAI-E, FLAI-H и FLAI-K удовлетворяют основным критериям генов класса Ia. Эти данные представляют собой необходимую предпосылку для изучения эпитоп-специфичных противовирусных CD8 + Т-клеточных ответов у кошек.» Polymorphisms and tissue expression of the feline leukocyte antigen class I loci FLAI-E, FLAI-H, and FLAI-K Jennifer C Holmes 1, Savannah G Holmer, Peter Ross, Adam S Buntzman, Jeffrey A Frelinger, Paul R Hess Jun 2013.

Наблюдая логическое противоречие в применении crosss-match в ветеринарной трансплантологии, мы начали применять иммуноцитотоксический тест, где в качестве мишеней для сыворотки пациента, выступают не эритроциты, а лимфоциты донора. Здесь мы столкнулись с проблемой технического характера: для усиления атаки на лимфоциты, в реакцию обязательно вводится активирующий компонент (он получается в лабораторных условиях путем сложной, многоступенчатой иммунизации кроликов), получить который очень сложно не в промышленных условиях. Применение человеческого компонента, в ветеринарии – решительно неверно, несмотря на гомологичность видов, он иногда работает, а иногда – нет. Мы обратились на завод биопрепаратов и договорились о производстве кошачьего активирующего комплимента. Он получился довольно дорогостоящий и с небольшим сроком хранения, но иммуноцитотоксическая реакция на его основе имеет огромное преимущество перед перекрестной пробой – она на порядок чувствительнее в части гистосовместимости. На данный момент, статистика подбора донора такова: из 5 проб, подходящих по обычной перекрестной пробе, 95% совпадение имеет только одна. На Рис. 1. показаны 4 цитотоксические реакции пары донор-реципиент, которые ранее подошли по эритроцитарной перекрестной пробе, что и не удивительно, так как по своей сути перекрестная проба показывает только немедленную реакцию. Так же, если пациент сенсибилизирован, (например, ему ранее перелили неотмытую R-Maccу), реакция будет ложноположительной. Реакция будет ложноотрицательной, если реципиент получал даже непродолжительное время перед тестом глюкокортикостероиды. Даже не в иммуносупрессивных дозах, ГКС – сильно влияют на результаты цитоиммунологических реакций экспрессированых антигенов с антителами.

3. Предоперационная подготовка

При поступлении предполагаемого реципиента на трансплантацию почки к клинику, важно перед началом иммуносупрессии исключить все инфекционные и паразитарные заболевания. При наличие поражения желудочно-кишечного тракта (наиболее распространенное следствие уремии), необходимо назначить адекватную патологии терапию. Терапия должна быть подобрана с учетом предполагаемого иммуносупресивного протокола, а так же выбранный антибактериальный препарат не должен быть нефротоксичным. Донора следует в том же порядке обследовать на наличие скрытых инфекций, обязательно провести клинический осмотр, взять клинический и биохимический анализы крови, провести УЗИ брюшной полости для исключения возможных патологий, которые могут быть противопоказанием к донорству. Отбор проб крови на совместимость донор-реципиент, а так же для подбора крови для возможной трансфузии мы выполняем до начала иммуносупресии, так как уже через сутки после начала иммуносупрессии наблюдается яркое снижение иммунологического конфликта в цитотоксической реакции подбора. Донорская кровь, или ее компоненты должны быть максимально совместимы как с донором, так и с реципиентом.

При выраженном ацидозе, дегидратации, анемии и уремии, реципиент нуждается в обязательной стабилизации. Реципиенту мы назначаем инфузионную терапию сбалансированными растворами кристаллоидов, на основании исследования КЩС крови, приводим в референсные значения буферные системы крови. При необходимости проводим гемотрансфузию (цельной кровью или ее компонентами) пока уровень гематокрита не будет достигнут более 30%. Гемодиализ мы применяем в том случае, когда концентрация мочевины в крови превышает или ровна 70 ммоль/литр и не поддается снижению интенсивной инфузионной терапией, это связано с необходимостью системной гепаринизацией реципиента при ГД процедуре, что может вызвать кровотечение из отделов ЖКТ. После стабилизации гемодинамических, физикальных, биохимических показателей, мы начинаем иммуносупрессивную терапию за 48 часов до операции.

4. Анестезиологическое сопровождение

Протокол анестезии при трансплантации почки не является специфичным, тем не менее, существуют некоторые особенности. Перед введением в наркоз, донору и реципиенту вводится антибиотик и это является начальной точкой дальнейшего А/Б курса, либо продолжением ранее выбранного. Препарат должен быть подобран в зависимости от иммуносупрессивного комплекса, который получает реципиент. Некоторые комбинации препаратов вызывают гемолиз, например цефалосорины + циклоспорин. Индукцию в наркоз следует проводить медленно. Для анальгезии, как донору, так и реципиенту, рекомендовано провести эпидуральную анестезию и использовать опиоиды. Операция по трансплантации может длиться от 6 до 8 часов, в связи с этим существует риск возникновения гипотермии, что, в свою очередь, влечет за собой нарушение физиологических процессов в организме, в том числе снижение как почечного так и кровотока в трансплантате. Термометрия, как и обогрев животного, должны производиться в течение всей операции. Перед хирургическим вмешательством мы устанавливаем центральный венозный катетер для контроля электролитов, (анализатор КОС должен находится в шаговой доступности от анастезиолога), красной крови и некоторых биохимических показателей интраоперационно. Эти показатели являются важными для измерения на протяжении всей операции и в послеоперационном периоде. При подготовке животных к трансплантации почки необходимо подготовить донорскую цельную кровь, либо компоненты крови, совместимые как с донором, так и с реципиентом. Донору вводится 0,2 г/кг маннита внутривенно во время входа в брюшную полость и 1 г/кг маннита за 10 минут до нефрэктомии. Так же, маннит в дозе 0,1 г/кг в/в иногда вводится реципиенту уже после формирования сосудистых анастомозов. Системное артериальное кровяное давление постоянно контролируется и у донора и у реципиента в течение всей операции.

5. Оборудование операционной для трансплантации

Операция по поводу пересадки почки должна выполнятся в операционной, оснащенной чистой зоной классом чистоты не менее G14. Чистая зона – это направленный ламинарный поток стерильного воздуха, который движется сверху вниз над операционным столом со скоростью 0,30 – 45 м/с, накрывая в том числе и операционную бригаду. Ламинарный поток формируется в ламинаризаторе и перед этим проходит через HEPA G14 фильтры, которые задерживает 99,995% частиц в воздухе, включая вирусы, споры и бактерии. Ламинарный поток необходим для вытеснения нестерильного воздуха над операционным полем и рабочим пространством опербригады. Рис. 2.

Обычная стерильная одежда не подходит для работы в ламинарном потоке, она должна быть выполнена из специальных материалов, иначе при операции, трансплантат и оперполе будут обсеменен частицами, сдутыми ламинарным потоком с одежды опербригады. Обычные одноразовые костюмы хоть и стерильны, но они не проходят очистку от частиц. Есть специализированные фирмы, которые такую одежду изготавливают и стерилизуют. На сегодняшний день, мы выполнили 7 трансплантаций почек, включая три аутографтных без чистой зоны и в каждом случае, на следующий день отмечался сильный лейкоцитоз у реципиента – в разных случаях он варьировал от 30 до 60·109/L. Мы справляемся с ним антибиотикотерапией, но это лишний стресс для организма реципиента, находящегося в иммуносупрессии, который лучше исключить. Обычные меры, которые принимаются для подготовки операционных в ветеринарных клиниках – недостаточны для требуемого уровня чистоты операционной для трансплантации почки. В воздухе, несмотря на кварцевание и влажную уборку, находится пылевая взвесь частиц, спор, бактерий, которая поступает в помещение операционный из предоперационного блока вместе с пациентом и опербригадой – это всегда является проблемой для чистой ветеринарной операционной. При отсутствии стерильного ламинарного потока, эта взвесь всегда и во всех случаях обсеменяет трансплантат, опербригаду и оперполе. Мы разработали и заказали чистую зону 3000 мм. на 1500 мм., в феврале 2021 г., она должна уже быть готова, как только мы наберем достаточно статистического материала – в следующих публикациях мы опишем плюсы и минусы проведения операций в стерильном ламинарном поле. Рис. 3. Предпочтение длинной стерильной зоне двум обычным, мы отдали потому, что при изучении данного вопроса, выяснилось: два соседствующих ламинарных потока, начинают конкурировать между собой и в мертвом пространстве между ними начинают формироваться турбулентные вихри, которые подхватывают частицы с пола и поднимают их к потолку операционной, что категорически недопустимо. В операции по трансплантации участвуют два пациента, поэтому, мы пришли к выводу, что ее следует выполнять «конвеерным» способом, не вынося трансплантат между изъятием у донора и посадкой его реципиенту из единого объема ламинарного потока, где он будет немедленно обсеменен пылевой взвесью в основном объеме воздуха операционной.

6. Техника операции

Есть два варианта выполнения операции трансплантации почки – выполняемая одной операционной бригадой и двумя. В случае с двумя бригадами, к моменту изъятия трансплантата у донора, реципиент уже готов к его приему, а именно: он находится в наркозе, осуществлен доступ к месту посадки трансплантата, выделены аорта и каудальная полая вена, подготовлено ложе для трансплантата в области левого гипогастрия. При технике выполнения одной операционной бригадой, сначала забирается трансплантат у донора, он помещается на хранение в консервирующий раствор, после этого производится ушивание раны у донора. Далее, в операционную поступает реципиент и начинается вторая часть операции. Все пересадки в «Ответе» были выполнены методом одной операционной бригады. Сейчас мы построили новый трансплантационный блок, где хотим попробовать начать делать пересадки двумя бригадами «конвеерным» способом, в едином ламинарном поле, описанном в разделе 4. «Конвеерный» метод в едином ламинарном поле – единственная причина, из-за которой мы решили применить параллельную технику трансплантации. У нас есть сомнения о предпочтительности работы двух бригад одновременно: кроме чисто физического неудобства – в операционной должны присутствовать порядка 10 человек одновременно, два операционных стола, две анестезиологические стойки, два анастезиолога, бригада промывки трансплантата и т.д., существует следующий аспект: когда хирург забирает трансплантат у донора и сажает его реципиенту, он не только отделяет почку, и очищает ее от жира: он готовит почечную артерию и вену к канюлированию и промывке уже с прицелом на будущие анастомозы, расчитывает длины сосудистых ножек и углы их входа в магистральные сосуды.

При схеме, когда один хирург почку забирает, а сажает другой – возможны проблемы, по крайней мере на первых порах они будут однозначно, до тех пор, пока операция не станет рутинной. Операция по пересадке почки всегда начинается с изъятия почки у донора. Пересадке подлежит только левая почка так как у нее длинна сосудистой ножки позволяет сформировать сосудистые анастомозы у реципиента. Доступ по белой линии, положение пациента на спине. После изъятия почки, она подключается через почечную артерию к солевому раствору с фосфатным буфером и промывается от остатков крови, потом она погружается в этот же раствор на хранение, до момента посадки трансплантата донору. Лигатуры на почечной вене, артерии и мочеточнике накладываются ПГА, а ушивание операционной раны – выполняются стандартными техниками. В литературе описаны случаи интеграции трансплантата в системный кровоток реципиента через подвздошные артерии и вены, но мы этот способ никогда не использовали. К системному кровотоку мы подключаем трансплантат посредством формирования анастомозов почечной артерии и вены с аортой и каудальной полой веной соответственно. Рис. 4. Формирование мочеточниково-пузырного анастомоза (неоуретероцистоанастомоз) выполняется в последнюю очередь, после выполнения артериальных и венозных анастомозов, так как в трансплантате восстановление кровотока должно произойти как можно скорее после его изъятия из консервирующего раствора. Сосудистые анастомозы: почечная артерия анастомозируется конец в бок под 30-40 градусов c аортой, а почечная вена анастомозируется конец в бок с каудальной полой веной с такими же углами входа. Очень важно соблюдать геометрию входа и выхода из магистральных сосудов, так как на границе перехода аорты в почечную артерию и почечной вены в каудальную полую вену развиваются турбулентные потоки крови, которые при увеличении углов входа-выхода начинают угрожающе усиливаться Рис. 5, 6. и раздражать интиму сосудов в области анастомозов, что может привести к хроническому васкулиту и в дальнейшем обструкции почечных сосудов и даже к несостоятельности шва, так как анастомозы реципиента с аллографтом несостоятельны по своей сути и пожизненно держатся за счет нерассасывающегося шовного материала, так как отсутствие полной гистосовместимости не дает наступить полноценному сращению тканей. Все трансплантации мы проводим под увеличением 30-50 крат с помощью хирургического микроскопа. Почечную артерию с с аортой мы шьем нейлоном 10-0 двумя непрерывными швами: один на медиальной стороне, а другой – на латеральной стороне артерии. Почечную вену с каудальной полой веной шьем аналогично.

Мочеточниково-пузырный анастомоз выполняется после завершения сосудистых анастомозов, перед его формированием, следует убедиться, что из мочеточника начинает выделятся моча. Рис. 7.

На верхушке мочевого пузыря делается отверстие, а конец мочеточника захватывается и вводится непосредственно в полость мочевого пузыря. На теле мочевого пузыря формируется окно, через которое производится работа по формированию анастомоза с внутренней поверхности МП. Периуретеральный жир удаляется, а конец мочеточника с помощью микрососудистых ножниц разрезается примерно на 5 мм. Слизистую оболочку мочеточника мы подшиваем к слизистой оболочке мочевого пузыря нейлоном 8-0, простым узловатым швом. Необходимо убедится в отсутствии периуретерального жира, поскольку это может привести к образованию спаек и гранулем, которые могут впоследствии обтурировать неоуретероцистоанастомоз. Проходимость анастомоза мы оцениваем путем его катетеризации, после чего, рабочее окно на теле мочевого пузыря зашивается обычным двухэтажным швом. После формирования всех трех анастомозов, хирург проводит ревизию брюшной полости на предмет герметичности сосудистых швов, а потом закрывает брюшную полость стандартным способом.

7. Послеоперационный период

В ранний послеоперационный период мы проводим ежедневный мониторинг артериального давления, темпа диуреза, температуры тела, биохимии, клиники крови и КЩС крови. Ежедневное ультразвуковое исследование трансплантата, в том числе доплерометрия почечных сосудов и сосудистых анастомозов является важным методом динамического наблюдения за состоянием трансплантата и своевременного выявления посттрансплантационной нефропатии. Рис. 8, 9. Особое внимание в первые дни наблюдения следует уделять размерам трансплантата, эхогенности окружающих тканей, наличия свободной жидкости по периферии трансплантата, размеру лоханки, мочеточника, состоянию стенки и окружающих тканей по периферии мочевого пузыря в области неоуретероцистоанастомоза.

Очень важным в ранний посттрансплантационный период является контроль артериального давления, ввиду существующей опасности разрушения сосудистого анастомоза вследствие скачков артериального давления. Даже кратковременная гипертензия должна быть полностью исключена. В то же время, необходимо обеспечить оптимальную перфузию трансплантированной почки с целью восстановления послеоперационного диуреза путем поддержания ОЦК соответствующему гемодинамическому статусу реципиента. Артериальное давление мы держим в пределах 120-140 мм.рт.ст. При применении циклоспорина, для снижения артериального давления мы используем внутривенно спазмолитические средства или производные фенотиазина, так как применение препаратов ингибиторов активности АПФ противопоказано ввиду возможного развития гемолиза. На вторые сутки после операции, у реципиента мы контролируем уровень циклоспорина в крови, так как недостаточная концентрация может привести к отторжению трансплантата. Если функция трансплантата значимо ухудшается (начинает расти концентрация креатинина и мочевины в крови, падает его концентрирующая способность), он увеличивается в размере, развивается апатия, доплерографически появляются признаки ишемии трансплантата, то в этом случае немедленно следует пересмотреть протокол иммуносупрессии – это признаки криза отторжения, пример которого будет описан ниже, в разделе «Посттрансплантационные осложнения».

8. Посттрансплантационные осложнения

После трансплантации донорской почки, реципиенту до конца жизни необходимо принимать иммуносупрессивные препараты для предотвращения отторжения и гибели трансплантата. Пожизненная иммуносупрессия имеет ряд возможных нежелательных побочных эффектов, таких как развитие инфекционных процессов даже при небольшом переохлаждении, сахарного диабета, патологических изменений слизистой ЖКТ, артериальной гипертензии, нейропатии. Любой воспалительный процесс на фоне иммуносупрессивной терапии протекает в более тяжелой форме. Животные после трансплантации, по аналогии с людьми – должны пожизненно избегать переохлаждения и сверхнагрузок, соблюдать режим в питании и в общем распорядке дня, так же следует минимизировать стресс. В раннем послеоперационном периоде наибольшего внимания требуют кризы отторжения. Этиология и симптоматика отторжения трансплантата разнообразна, а ранняя диагностика затруднена. Наиболее частыми признаками криза отторжения являются: ухудшение общего состояния, выраженная протеинурия, артериальная гипертензия, гипертермия, задержка жидкости, снижение плотности мочи, увеличение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови.

Буся

У 11-летней кошки Буси, породы британская короткошерстная, после формирования неоуретероцистостомы во время трансплантации, отек окружающих тканей развился интенсивнее обычного, благодаря чему образовался частичный блок мочи. Рис. 10. Отек спал на 6-й день и отток мочи от трансплантата нормализовался. На протяжении 8 месяцев после трансплантации почки, у Буси наблюдались 2 эпизода диареи, примерно один эпизод в 2 месяца. При ультразвуковом исследовании во обоих эпизодах картина соответствола энтероколиту. Во втором эпизоде мы обнаружили в фекалиях больше количество G. Lamblia, и ей был назначен курс противопротозойных препаратов. На момент написания статьи, уже белее 4х месяцев диареи не отмечалось.

Маруся

7-летней кошке Марусе была проведена аутографтная трансплантация почки, спустя несколько дней после трансплантации, на УЗИ наблюдается пиелоэктазия. Посттрансплантационная пиелоэктазия – это ожидаемая реакция, так как трансплантат испытывает интраоперационную ишемию, так же в результате формирования неоуретероцистостомы, всегда наблюдается отек слизистой оболочки мочевого пузыря, что способствует развитию частичного блока мочи от трансплантата. Обычно он проходит самостоятельно, без специальной терапии. Рис. 11. Спустя два года кошка набрала 3 кг массы. На УЗИ визуализируется нарушение геометрии трансплантата. Процес нарушения геометрии, источения коры и понижением фильтрационной функции трансплантата со временем – называется посттрансплантационной нефропатией и является неизбежным абсолютно при всех трансплантациях почек.

Скорость развития посттрансплантационной нефропатии зависит от многих факторов: качества подбора пары донор-реципиент, степени адекватности конкретному клиническому случаю иммуносупрессионного протокола, качества формирования анастомозов при трансплантации, наличия периодически возникающих инфекций в мочевыделительной системе, образа жизни животного в посттрансплантационный период. Каждый из вышеперечисленных факторов является крайне важным для качества и продолжительности жизни пациента.

Торт

15-летний кот по кличке Торт наблюдался у нас в нефроцентре последние 4 года с диагнозом «Интерстициальный нефрит». В последние несколько месяцев перед операцией у него существенно снизилась концентрирующая функция почек (p = 1,012), значения креатинина начали приближаться к 400 ммоль/л, а мочевины к 30 ммоль/л. Владельцы были заранее готовы на пересадку, поэтому все гистохимические и прочие необходимые анализы были проведены заблаговременно. Как только мы перестали справляться медикаментозно, и кот отказался от еды, ему тут же провели операцию по поводу пересадки почки. Операцию он перенес хорошо, так как был к ней подготовлен заблаговременно, на 2-й день у него появился аппетит, а через 4 дня после операции он был выписан домой с условием ежедневого наблюдения, со стандартным курсом антибиотиков широкого спектра: преднизолоном и циклоспорином в качестве иммуносупрессивного протокола. Рис. 13.

Через 2,5 месяца после трансплантации почки у него появились признаки отторжения: общая апатия, повышение в сыворотке крови уровня креатинина (230 Мкмоль/л) и мочевины (16 Ммоль/л), увеличение трансплантата в размере, гипертермия, снижение плотности мочи (уд. вес 1,008). Так же у него было обнаружено эхонегативное образование медиальнее трансплантата, вероятнее всего являющееся лимфоцеле. Рис. 14. Уровень циклоспорина в крови был в референсных значениях. После получения результатов исследований, протокол иммуносупрессивной терапии был пересмотрен – в него был добавлен азатиоприн, после этого показатели нормализовались, симптомы исчезли спустя 3 недели. Рис. 15. Так же с момента начала приема глюкокортикоидных препаратов, у него наблюдалась артериальная гипертензия – она была купирована добавлением в схему теразозина, а спустя 4 месяца приема глюкокортикоидов появились признаки развития ятрогенного сахарного диабета (уровень глюкозы крови повысился до 19,0 Ммол/л). На момент исследования полиурии/полидипсии у реципиента не наблюдалось. Для предотвращения развития заболевания доза глюкокортикоидов была снижена на 25%, изменена диета и уровень глюкозы пришел в норму. На момент написания статьи он чувствует себя отлично, показатели мочевины и креатинина в референсе, кровоток трансплантата состоятелен.

Пеструша

У 10-летней кошки Пеструши после начала приема глюкокортикоидных препаратов отмечен сильный воспалительный процесс в ЖКТ. Рис. 16. Из всех пациентов, подвергшихся у нас трансплантации, она изначально имела наиболее плохие вводные данные: сильная уремия (мочевина 64 ммоль), обезвоживание 10%, кахексия, масса проблем с ЖКТ, вызванных уремией. Мы не были уверены в благоприятном исходе, но решили попробовать по следующим причинам: небольшой возраст реципиента и анамнез: весь патологический симптомокомплекс развился довольно быстро, так же пациент подошел по всем требованиям на пересадку. Пеструшка провела у нас в стационаре 3 недели после операции, в течении которых мы боролись с актуализированным воспалением ЖКТ на фоне иммуносупрессии, что является крайне трудной задачей, так как иммуносупрессия реализуется путем применения ГКС и циклоспорина, каждый из которых своими побочными эффектами вызывает воспаление ЖКТ. Отменять их нельзя даже на сутки, так как это грозит отторжением. В итоге, путем множества проб, комбинаций препаратов и диет, проблема была решена, пациент был выписан домой в хорошем состоянии, но всего этого легко можно было избежать в случае своевременного обращения владельца в клинику. Сейчас на момент написания статьи с ЖКТ у нее все хорошо. Через 2 месяца после пересадки у Пеструши произошел эпизод инфекции верхних дыхательных и мочевыводящих путей. Скорее всего это явилось следствием переохлаждения, так как эпизоды совпали с началом отопительного периода и в квартире, где она проживала, на тот момент было холодно. Инфекция была купирована курсом антибиотиков широкого спектра. На недельном графике посттрансплантационной динамики уремии у Пеструши Рис. 17, 18. наблюдается следующая картина: положительная динамика мочевины в промежуток с первого на второй день сменилась на резко отрицательную и рост за сутки составил 174% (с 31,8 до 55,6). В этот же период график падения креатинина, наоборот, показал устойчивую положительную динамику. А на следующе сутки график креатинина почти повторил график мочевины – продемонстрировал рост в 202%, только с задержкой на сутки. Как оказалось впоследствии, у Пеструши на фоне иммунносупрессии обострился энтероколит и первый скачок мочевины в крови имеет не почечное, а кишечное происхождение.

Почки не обладают избирательной фильтрацией мочевины или креатинина, поэтому, когда страдает их фильтрационная способность, значение этих показателей в крови увеличивается примерно в равных долях. В противовес этому процентный перекос пары мочевина-креатинин в ту или иную сторону при уремии всегда указывает на наличие внеренального фактора. Характер постоперационных пиков уремии у Пеструши следует интерпретировать следующим образом: через сутки после длительной операции, на фоне иммуносупрессии актуализировался и генерализовался энтереколит. Предположительно, энтероколит в сочетании с интраоперационной травмой и стрессом запустил сложный каскад реакций, вследствие которых через сутки развилась острая нефропатия трансплантата, функция которого еще не стабилизировалась после недавней интраоперационной ишемии. Какие именно патфакторы дали такую реакцию – медиаторы воспаления и стресса, лейкоцитоз, перераспределение крови в брюшной полости, интраоперационная ишемия трансплантата или их совокупность – мы не можем сказать точно, но это единственная логичная версия, которая укладывается в клиническую картину целиком. К нам почти все пациенты поступают со значительным опозданием, поэтому кошка Пеструша не единственная, кому предстоит операция в изначально сильной уремии. С набором статистического материала мы сможем более подробно изучить течение патпроцессов у пациентов с исходной сильной уремией (уремимию в данном контексте следует понимать не как простое повышение уремических токсинов в крови, а как многофакторный патологический комплекс с уремическим поражением систем и органов) в ранний посттрансплантационный период.

Вывод

Трансплантация почек у животных – это эффективный способ лечения некупируемых медикаментозно нефрологических заболеваний. Наш двухлетний клинический опыт пересадки почки однозначен – при устойчивом нарастании уремии операцию следует делать, как можно быстрее, не дожидаясь развития комплекса сопутствующих патологий, вызванных уремией. Около 70% пациентам, согласных на пересадку, мы отказываем в операции ввиду несоразмерности рисков, исключительно по причине позднего обращения. После трансплантации почки возникают многочисленные условия, способствующие развитию как инфекционных, так и неинфекционных осложнений, связанных с пожизненной иммуносупрессией, совершенно аналогичных при трансплантации почки в гуманной практике. Перед предполагаемой трансплантацией требуется тщательное обследование донора и реципиента, а также необходимо максимально стабилизировать общее клиническое состояние реципиента, обеспечить профилактические меры по возникновению инфекционных процессов, осуществить мониторинг и коррекцию доз в иммуносупрессивном протоколе. Необходимо непрерывное обследование в раннем послеоперационном периоде после стабилизации пациента, интервал между диспансеризациями можно увеличить до 4-х месяцев.

Список литературы

  • Введение в клиническую трансплантологию. Ред. Б.А. Константинова, С.Л. Дземешкевича. – М., 1993.
  • Габриэль М. Данович. Трансплантация почки. 2014 г.
  • Демихов, В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте: опыты по пересадке сердца, легких, головы, почек и других органов / В.П. Демихов. 1960.
  • Демихов, В.П. Пересадка сердца и легких в эксперименте и способы предупреждения смерти во время операций на органах грудной клетки. 1955 г.
  • Воронин Е.С., Петров А.М., Серых М.М., Девришов Д.А. Иммунология. 2002.
  • Сочнев А.М., Алексеев Л.П., Тананов А.Т. Антигены системы HLA при различных заболеваниях и трансплантации. 1987.
  • Клиническая Ангиология. Руководство для врачей под ред. Акад. Покровского А.В. 2004.
  • Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. 2-е издание. Белов Ю.В. 2011.
  • Трансплантация сердца в эксперименте. В.В. Кованов, В.И. Бураковский, А.В. Покровский. 1968.
  • Клиническая трансплантология. Б.А. Константинов. 2004.
  • Трансплантация почки. Национальные клинические рекомендации. 2016.
  • Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре. М.Ш. Хубутия. 2011.
  • Оценка ишемического повреждения почечного трансплантата и его функции в раннем послеоперационном периоде по данным интраоперационной гемодинамики, дуплексной сонографии и почечной энзимурии. В.И. Садовников, В.А. Сандриков, О.С. Белорусов 1996.
  • Adin CA, Gregory CR, Kyles AE, et al: Diagnostic predictors and survival after renal transplantation in cats. Vet Surg 30:515, 2001.
  • Akalin E, Chandraker A, Russell ME, et al: CD28-B7 T cell costimulatory blockade by CTLA4-Ig in the rat renal allograft model. Transplantation 62:1942–1945, 1996.
  • Adin DB, Thomas WP, Adin CA, et al: Echocardiographic evaluation of cats with chronic renal failure [abstract]. ACVIM Proceedings, May 25, 2000, p 714.
  • Aronson LR: Retroperitoneal fibrosis in four cats following renal transplantation. J Am Vet Med Assoc 221:984, 2002.
  • Aronson LR, Drobatz K, Hunter C, et al: Effects of CD28 blockade on subsets of naïve T cells in cats. Am J Vet Res 66:483–491, 2005.
  • Aronson LR, Gregory CR: Possible hemolytic uremic syndrome in three cats after renal transplantation and cyclosporine therapy. Vet Surg 28:135, 1999.
  • Aronson LR, Kyles AE, Preston A, et al: Renal transplantation in cats diagnosed with calcium oxalate urolithiasis: 19 cases (1997–2004). J Am Vet Med Assoc 228:743, 2006.
  • Aronson LR, Preston A, Bhalereo DP, et al: Evaluation of erythropoiesis and changes in serum erythropoietin con- centration in cats after renal transplantation. Am J Vet Res 64:1248, 2003.
  • Aronson LR, Stomhoffer J, Drobatz K, et al: Effect of cyclosporine, dexamethasone, and human CTLA4-Ig on production of cytokines in lymphocytes of clinically normal cats and cats undergoing renal transplantation. Am J Vet Res, April 2011, in press.
  • Buback JL, Boothe HW, Carroll GL, et al: Comparison of three methods for relief of pain after ear canal ablation in dogs. 1996.
  • Cambridge AJ, Tobias KM, Newberry RC, et al: Subjective and objective measurements of postoperative pain in cats. 2000.
  • Cao L, Tanga FY, Deleo JA: The contributing role of CD14 in toll-like receptor 4 dependent neuropathic pain. 2009.
  • Clivatti J, Sakata RK, Issy AM: Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain. 2009.
  • Polymorphisms and tissue expression of the feline leukocyte antigen class I loci FLAI-E, FLAI-H, and FLAI-K Jennifer C Holmes 1, Savannah G Holmer, Peter Ross, Adam S Buntzman, Jeffrey A Frelinger, Paul R Hess. 2013.

Запишитесь на прием или нужна консультация?
Будем рады Вам помочь!

Автор статьи

Алипов Александр Андреевич

Главный ветеринарный врач, нефролог
^ Наверх